みらい臨床研究支援センター臨床研究支援申込フォーム

臨床研究支援申込フォーム

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施設名
  配属
研究責任者(相談者)
  課題名
  倫理審査委員会申請番号
  (申請済みの場合のみ記載)
面談希望日時 第一希望 月:  日:  時間:

時間でその他を選択した場合のご希望時間:
第ニ希望 月:  日:  時間:

時間でその他を選択した場合のご希望時間:
  連絡先 E-mail
  電話
相談希望項目
(チェックボックスにチェックを入れて下さい。)
 プロトコール相談(研究デザイン、目標症例数など)
 登録、割付
 同意説明文書・同意書
 データマネジメント(CRF、データベース、EDC入力、データクリーニングなど)
 統計解析
 モニタリング
 監査
 補償(臨床研究保険)
 安全性情報管理
 研究事務局
 その他
 
  • 本フォームより送信されたメールを受信後、折り返し担当者から日程調整等のご連絡を差し上げます。
  • ご入力いただいたメールアドレスに自動送信メールが送られますのでご確認をお願いいたします。
    メールが届かない場合、ご入力いただいたメールアドレスが間違っている可能性があります。 概ね2、3時間以上経ってもメールが届かない場合は、再度お申し込みください 。また、迷惑メールフォルダに入っている場合もありますので、ご確認ください。
  • メールアドレスは正確にご記入をお願いいたします。間違われますと、こちらからご返信ができませんのでご注意願います。
    また携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますので、ご使用を控えていただきますようお願いいたします。
  • ご記入いただいた内容につきましては、本お問い合せのためだけに使用し、第三者に情報を開示することはございません。

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