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平成26年4月24日 : 記者発表資料

県立病院における医療事故について

地方独立行政法人神奈川県立病院機構の病院において、A(Rh+)型の患者様に、O(Rh+)型の血小板を輸血する医療事故がありました。
 患者様のご家族には、担当医から医療事故についての謝罪と、状況について文書による説明を行いました。
 この度の医療事故による影響はないと思われ、患者様の症状は安定していました。しかしながら、原病の進行により重篤な状況になりましたので、公表します。


1 経緯

4月20日(日)午前6時頃、患者様の輸注ポンプのシリンジ(注射筒)を取り替える際に、振とう器(凝集しないように振り動かす機器)の上に置かれていた、血液型の違う別の患者様の濃厚血小板液を輸血し、午前9時の勤務交代時に取り違えに気づきました。
 直ちに医師に報告し、当該患者様用のものと取り替えるとともに、抗体除去のための血漿交換を行いました。
 同日午前11時15分頃、医師から患者様のご家族へ謝罪と文書による説明を行いました。


2 再発防止策

この度の医療事故は、濃厚血小板パックに付けてある確認票とシリンジに貼ってある患者氏名について、本来、看護師2人によるダブルチェックすべきことを怠ったことに起因しています。そこで、ダブルチェックの徹底を図ります。
 また、1台の振とう器の上に複数の患者さんの濃厚血小板パックを置いていたことを反省し、抜本的な改善を図るため、振とう器を複数配置し、1台の振とう器の上には当該患者さんのものだけを置くこととします。

問い合わせ先

 地方独立行政法人神奈川県立病院機構

 本部事務局長 此田(このだ)

 電話 045‐651‐1228(直通)