足柄上病院
看護局インターンシップ申し込みフォーム
下記フォームに必要事項を入力し、送信確認ボタンをクリックしてください。
必須
参加希望日時
希望日を選択してください
第7回:2021年 3月13日(土)<締め切り日: 3月 6日(土)>
第8回:2021年 3月22日(月)<締め切り日: 3月15日(月)>
必須
お名前
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
必須
年齢
必須
性別
男性
女性
必須
郵便番号
※ ハイフンを入れて入力してください。
必須
ご住所
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
丁目番地
必須
連絡先電話番号
※ ハイフンを入れて入力してください。
必須
メールアドレス
確認のためもう一度
必須
学校
学校名
学年
2年
3年
卒業見込み
2022年3月
2023年3月
見学希望部署
※希望者多数でご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。
内科系病棟
外科系病棟
どこでもよい
フリー入力
必須
公舎案内の希望
あり
なし
感染症にかかったことがあるか
麻疹
水痘(水ぼうそう)
風疹(三日ばしか)
流行性耳下腺炎(おたふく)
予防接種を受けているか
麻疹
水痘(水ぼうそう)
風疹(三日ばしか)
流行性耳下腺炎(おたふく)
【必ずお読みください】
お申し込みが完了すると、確認のメールが自動送信されます。
インターンシップ開催の1週間前までには、プログラム等ご案内のメールをお送りします。迷惑メール対策をされている方は、ドメイン「@ashigarakami-hospital.jp」が受信できるよう設定をお願いします。
これらのメールが届かない場合には、看護教育科(0465-83-0351:代表)までご連絡ください。
ご質問項目
必須
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
送信する
リセット