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受診を希望される方について

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※18歳以下は思春期外来のご案内となりますので、お電話でご相談ください。
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申込みされる方について

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 続柄
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 姓  名
フリガナ
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※日中つながりやすい電話(携帯)番号をご記入ください。

病状について

必須現在の症状やお困りごとがあればご記入ください。
必須治療中の身体疾患があればご記入ください。
(例:高血圧、糖尿病 等)
 

※「ある」とお答えされた方は、カッコ内に疾患名をご記入ください。

受診歴

これまで当センターを受診したことがありますか。
※ ある場合のみチェックしてください。
必須心療内科、神経科、精神科(診療所、病院 等)を受診したことがありますか。

必須紹介状(診療情報提供書)を準備できますか



※「できない」と回答した方は理由をご記入ください。

受診希望日

※平日午前中のご案内となります。
※診療日確定後、当センターからご連絡致します。

必須第1希望日
必須第2希望日
必須第3希望日
必須同行する方はいらっしゃいますか
 

※「いる」と回答した方は、カッコ内に続柄等をご記入ください。
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