下記フォームに必要事項を入力し、送信確認ボタンをクリックしてください。

必須参加希望日
受付中止中
希望日(平日のみ)を選択してください。(希望時間帯にチェックしてください)
第1希望日
希望時間帯  
第2希望日
希望時間帯  
必須お名前
 姓  名
フリガナ
セイ メイ
必須性別
必須生年月日
必須年齢
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話(携帯)番号
必須メールアドレス

確認のためもう一度
必須種別
必須学校名または職業
必須学生の方は現在の学年
既卒の方は看護職経験年数
必須洋服のサイズ、身長
洋服のサイズ
身長 cm
必須病歴
麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎について「かかったことがある病気」と「予防接種した病気」に分けて記入してください。

【かかったことのある病気】
【予防接種した病気】
志望動機
必須体験内容の選択
診療科については、当サイトの「看護局について」→「病棟(セクション)の紹介」をご確認ください。
なお、当センターは、内科・外科混合病棟になっております。病棟の特性上、7W病棟(無菌病棟)・7E病棟(緩和ケア病棟)は、看護体験ができませんので、ご了承ください。

第一希望

第二希望
必須送信確認