こども医療センター
看護局 周産期看護見学プログラム申し込みフォーム
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参加希望日
2019年6月22日(土)
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お名前
フリガナ
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参加者
学生
看護師
助産師
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年齢
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性別
男性
女性
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郵便番号
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ご住所
都道府県
【選択して下さい】
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広島県
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市区町村
丁目番地
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連絡先電話番号
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メールアドレス
確認のためもう一度
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学校名
(既卒の方は卒業校名)
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学年
(既卒の方は既卒と入力)
卒業見込み年度
(学生の方のみ)
2019年度
2020年度以降
現在就業されている施設名
(既卒の方のみ)
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当センターでの実習経験
ある
ない
必須
当センターの病院見学会・インターンシップに参加したことが
ある
ない
必須
感染症にかかったことがあるか
麻疹(はしか)
水痘(水ぼうそう)
風疹(三日ばしか)
流行性耳下腺炎(おたふく)
感染症にかかったことがない
必須
予防接種を受けているか
麻疹(はしか)
水痘(水ぼうそう)
風疹(三日ばしか)
流行性耳下腺炎(おたふく)
予防接種を受けたことがない
備考欄
その他何かありましたらご記入ください。
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送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
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