こども医療センター　寄附申し込みフォーム

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寄附のお申込みをされる方について
※メールアドレスを記載いただいた場合は、メールにて振込先等ご案内いたします。

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こども医療センターホームページ寄附者ご芳名に掲載することについて

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円

10万円以上の寄附をされた方

※一度に10万円以上の寄附をされた方は感謝状送付の対象となります。（発送までお時間いただきます）

感謝状の送付を希望されますか？（選択がない場合は希望しないとさせていただきます）
希望する希望しない

感謝状贈呈式を希望されますか？（原則郵送とさせていただきます）
希望する希望しない

寄附目的

チェックがない場合は、寄附金額を以下のいずれかの目的に沿って、分配いたします。小児医療の向上に寄与すると認められる研究への助成
小児医療に寄与する器機備品等の整備（主にアメニティ関連）
非営利活動法人等が行う患者や家族の療養環境の向上を目指した事業への支援
　（リラのいえ、ファシリティドッグ、ボランティア等）
上記の他、具体的な用途を指定される場合は、以下に診療科・病棟・施設・センター・プロジェクト名などをご記入ください。

研究目的の寄附をされる方はお読みください

具体的な研究テーマや研究担当職員は、会議による選考を経て決定します。また、研究担当職員の効果的かつ効率的な研究を支援するため、原則として寄附された金額の一部を間接経費として病院の運営等のために使用します。以上のことについて、御理解くださるようお願いします。
企業や財団等の研究助成金に申請したものである場合、募集概要、選考結果等が確認できる資料をお送りください。
希望する研究分野等があれば以下にご記入ください（特定の医薬品や医療器具等に関する研究目的の寄附は受けることができません。また、特定の職員の使用が前提となる研究テーマ等に係る寄附も受けることができません。）。

必須送信確認

上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

かながわ県立病院小児医療基金