こども医療センター
電話診療による診療材料送付申込フォーム
令和5年7月31日をもちまして、電話による診療・院外処方箋の発行・診療材料の送付する対応を終了することとなりました。
新型コロナ感染症（COVID-19）の5類移行に伴い、厚生労働省より令和5年3月31日に通達があり、特例制度が終了となりました。ご了承ください。
受診予定日の３営業日前までに申し込みください。
下記フォームに必要事項を入力し、送信確認ボタンをクリックしてください。
必須
患者ID
必須
お名前
姓
名
フリガナ
セイ
メイ
必須
診療材料送付先住所
郵便番号
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
丁目番地
アパート、マンション名
必須
メールアドレス
確認のためもう一度
必須
電話番号
※日中連絡がとれる電話番号を入力してください。
-
-
必須
受診科
必須
主治医
必須
受診予定日
※ 受診予定日の３営業日前までに申し込みください。
【年】
2023年
【月】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
【日】
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
必須
前回の診療材料受取日
【年】
2020年
2021年
2022年
2023年
【月】
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
【日】
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
必須
呼吸器加湿水
※ 配送手配に必要です。
有
無
有の場合
自動給水500ml（医師の指示通り）
手動給水1ℓ（医師の指示通り）
必須
治療用ミルク
※ 配送手配に必要です。
有
無
有の場合（50缶まで）
【選択してください】
1缶
2缶
3缶
4缶
5缶
6缶
7缶
8缶
9缶
10缶
11缶
12缶
13缶
14缶
15缶
16缶
17缶
18缶
19缶
20缶
21缶
22缶
23缶
24缶
25缶
26缶
27缶
28缶
29缶
30缶
31缶
32缶
33缶
34缶
35缶
36缶
37缶
38缶
39缶
40缶
41缶
42缶
43缶
44缶
45缶
46缶
47缶
48缶
49缶
50缶
必須
配達時間帯
指定なし
午前中
14～16時
16～18時
18～20時
19～21時
必須
配送料着払いの同意
同意する
必須
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
送信する
リセット