※ 受診予定日の3営業日前までに申し込みください。

下記フォームに必要事項を入力し、送信確認ボタンをクリックしてください。

必須患者ID
必須お名前
 姓  名
フリガナ
セイ メイ
必須診療材料送付先住所
郵便番号
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. アパート、マンション名
必須メールアドレス

確認のためもう一度
必須電話番号
※日中連絡がとれる電話番号を入力してください。
--
必須受診科
必須主治医
必須受診予定日
※ 受診予定日の3営業日前までに申し込みください。
必須前回の診療材料受取月
必須呼吸器加湿水
※ 配送手配に必要です。
 
有の場合
必須治療用ミルク
※ 配送手配に必要です。
 
有の場合
必須配達時間帯






必須配送料着払いの同意
必須送信確認