こども医療センター

電話診療による診療材料送付申込フォーム

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【年】 2020年 2021年 2022年 2023年 【月】 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 【日】 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

必須呼吸器加湿水

※ 配送手配に必要です。
有　 無
有の場合
自動給水500ml（医師の指示通り）
手動給水1ℓ（医師の指示通り）

必須治療用ミルク

※ 配送手配に必要です。
有　 無
有の場合（50缶まで）
【選択してください】 1缶 2缶 3缶 4缶 5缶 6缶 7缶 8缶 9缶 10缶 11缶 12缶 13缶 14缶 15缶 16缶 17缶 18缶 19缶 20缶 21缶 22缶 23缶 24缶 25缶 26缶 27缶 28缶 29缶 30缶 31缶 32缶 33缶 34缶 35缶 36缶 37缶 38缶 39缶 40缶 41缶 42缶 43缶 44缶 45缶 46缶 47缶 48缶 49缶 50缶

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指定なし
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16～18時
18～20時
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