神奈川県立病院機構の医療安全の取組について
令和３年10月にこども医療センターで発生した医療死亡事故を契機に設置した「医療安全推進体制に係る外部調査委員会」から42項目の提言を受け、機構本部、各病院が提言に応じて作成したアクションプランをもとに、各医療安全に係る取組を着実に進めていきます。
神奈川県立病院機構医療安全監査委員会
「42 の提言」アクションプランに基づき、「神奈川県立病院機構医療安全監査委員会」を設置しています。
同委員会では、６名の外部委員により、県立５病院の医療安全管理体制に対する、中立的かつ客観的な立場からの監査と第三者的視点に基づく機構全体の医療安全施策の推進状況の確認が行われています。
「42の提言」アクションプラン達成状況報告書
「42の提言」アクションプランの取組結果を報告書として取りまとめています。
令和６年度は提言に基づき、医療安全推進体制に係る外部調査委員会に報告を行い、取組の達成状況に対するご意見を承りました。
「42の提言」アクションプラン
42項目の提言を受け、行動計画である「42の提言」アクションプランを令和６年７月４日に策定しました。各種取組を実施、定着させるとともに、恒常的な見直しを随時行うことにより、病院が持つ医療提供機能を最大限に発揮し、社会的責務を持続的に全うすることを目指します。
医療安全推進体制に係る外部調査委員会
医療安全専門家、患者の立場、学識経験者などの外部有識者で構成される外部調査委員会を立ち上げ、医療安全推進体制等の現状や課題、改善策等にかかる議論がなされ、42項目に渡る提言を含む調査報告書が令和６年２月29日に提出されました
ヒヤリ‧ハット事例及びアクシデントの判断基準
医療事故等にかかるヒヤリ‧ハット事例などのレベル区分の判断について、裁量の余地をなくし、 迅速かつ統一的な判断により、客観的に事実に即し判断します。
| レベル区分 | 内容 | ||
|---|---|---|---|
| ヒ ヤ リ ・ ハ ッ ト 事 例 |
レベル0 | エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった。 | |
| レベル1 | 患者への実害はなかった（何かしらの影響を与えた可能性は否定できないものも含む）。 | ||
| レベル2 | 処置や治療は行わなかった（患者の観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた）。 | ||
| レベル3 | a | 簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）。 | |
| ア ク シ デ ン ト |
b | 濃厚な処置や治療・検査を要した。 | |
| レベル4 | 提供した医療または管理に起因し（含む疑い）、患者の生活に影響する予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る高度の後遺症が残る可能性が生じた場合。 | ||
| レベル5 | 提供した医療または管理に起因し（含む疑い）、予期せず患者が死亡した場合。 | ||
ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの公表
神奈川県立病院機構においては、医療の透明性を高め、県民の皆様からの信頼を得るとともに、他の医療機関への情報提供を行い類似事故の発生防止を目的として、ヒヤリ・ハット事例及びアクシデントを積極的に報告する環境を整えています。
【公表に関する考え方】
１ 一括公表
毎年、原則として５月末を目途に神奈川県立病院機構５病院で発生したヒヤリ・ハット事例及びアクシデントの件数を一括公表します。
これまでの一括公表の状況は次のとおりです。
２ 個別公表
アクシデントについては、レベル区分に応じ、次のとおり個別公表を実施します。
|
レベル 区分 |
公表の判断基準 | 公表時期 | 公表方法 |
| レベル４・５ | 原則公表 | レベル区分決定後速やかに | ホームページ掲載及び記者発表 |
| レベル３ｂ |
非公表 （ただし、個別公表を実施することで、再発予防に寄与する対策等の推進につながると判断した場合、公表の可能性あり） |
（公表する場合）適宜速やかに | （公表する場合）ホームページ掲載 |
|
公表に関する同意について ○ 公表に同意が得られた場合 ※ 発生場所（病院名）、発生年月日、発生状況、患者の年代、患者の性別、患者の疾病名、医療事故等のレベル区分、原因、今後の対応、再発防止策 |
院内死亡事案発生時の基本フロー
医療事故と疑われる死亡事案が発生した場合に、初期対応やご家族対応が適切に行えるように、 基本的な手順を示したフロー図のとおりに対応します。